فرم مشاوره و ویزیت ویژه جلسات پیگیری توافق نامه*1- طول دوره درمان تحت نظر آقای دکتر سلطانپور دو هفته است. پشتیبانی و پاسخ به سوالات احتمالی از طریق شماره تلفن مطب 44323040-021 در روزهای کاری به غیر از پنج شنبه ها بین ساعت 16 تا 18 انجام می شود. پس از بررسی فرم شرح حال، از طریق واتساپ پشتیبان مطب ۰۹۳۳۴۸۲۷۲۵۵ به اطلاع فرد خواهد رسید و هماهنگی های بعدی و پرداخت وجه ویزیت انجام خواهد شد. 2- صحت اطلاعات وارد شده به عهده شخص تکمیل کننده فرم است و هرگونه اطلاعات غلط که منجر به تشخیص غلط و یا آسیب شود به عهده تکمیل کننده فرم ویزیت آنلاین است و این وب سایت و پزشک مرتبط با آن، هیچ مسئولیتی در قبال اطلاعات غلط وارد شده ندارند. در صورت اقدام فعال برای بچه دار شدن (چه آقا و چه خانم) حتما در فرم بنویسید. ۳- نتیجه ویزیت به ترتیب نوبت، به شماره واتساپی که ثبت کرده اند یا آدرس ایمیلی که در این فرم وارد شده، ارسال خواهد شد، بنابراین ثبت شماره واتساپ یا آدرس ایمیل صحیح الزامی می باشد. 4- در مراحل هر دو فرم شرح حال، امکانی در نظر گرفته شده تا در صورت تمایل یک عکس از زبان در حالت ناشتا که به صورت عادی و بدون فشار از دهان خارج شده و یک عکس تمام رخ از گردی چهره ترجیحا بدون آرایش در حالت ناشتایی برای بررسی بهتر شرایط فرد ارسال شود. 5- بعد از دو هفته، لطفاً به همین قسمت مشاوره ویژه جلسات پیگیری مراجعه کنید و این فرم را مطابق شرح حال جدیدتان تکمیل نمایید تا روند درمانی جدید برای شما تهیه و ارسال شود. شرایط را مطالعه نمودم و با آن موافقم. نام*نام خانوادگی*جنسیت*مذکر یا مونثمونثمذکرنام پدر*آیا قبلا مراجعه حضوری به مطب داشتید؟*خیربلهآیا قبلا این فرم پرسشنامه را پاسخ داده اید؟*بله، فرم را پر کردم و الان جلسه پیگیری است.خیر، اولین باری است که فرم را پر می کنم.تلفن همراه*شماره واتساپ* تاریخ تولد*سال142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031وضعیت تاهل*وضعیت تاهلمجردمتاهلطلاق گرفتههمسر فوت شدهشغل*تحصیلات*آخرین مدرک یا عنوان در حال تحصیلزیردیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکتری عمومیPHD / دکتری تخصصیفلو شیپ / فوق تخصصگروه خونی*گروه خونیA+B+AB+O+A-B-AB-O-ایمیل معرفآدرس پستی* آدرس ادامه آدرس شهر کشور AnguillaArubaBonaire, Sint Eustatius and SabaBouvet IslandBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamChristmas IslandCocos IslandsCook IslandsEswatini (Swaziland)Falkland IslandsFrench GuianaFrench Southern TerritoriesGibraltarGuadeloupeGuernseyHeard and McDonald IslandsHoly SeeIsle of ManJerseyLao People's Democratic RepublicMacauMartiniqueMayotteMontserratNew CaledoniaNiueNorfolk IslandPitcairnRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Pierre and MiquelonSouth GeorgiaSouth SudanSvalbard and Jan Mayen IslandsTimor-LesteTokelauTurks and Caicos IslandsUS Minor Outlying IslandsWallis and FutunaWestern SaharaÅland Islandsآذربایجانآرژانتینآفریقای جنوبیآلبانیآلمانآنتیگوا و باربوداآندوراآنگولااتریشاتیوپیاردنارمنستاناروگوئهاریترهازبکستاناسترالیااستونیاسرائیلاسلواکیاسلوونیاسپانیاافغانستانالجزایرالسالوادورامارات متحده عربیاندونزیانگلستاناوگاندااکرایناکوادورایالات متحدهایتالیاایرانایرلندایسلندباربادوسباهامابحرینبرزیلبرمودابلاروسبلغارستانبلژیکبلیزبنگلادشبنینبوتانبوتسوانابوروندیبورکینافاسوبوسنی و هرزگوینبولیویتاجیکستانتانزانیاتایلندتایوانترکمنستانترکیهترینیداد و توباگوتونستونگاتووالوتوگوجامائیکاجزایر سلیمانجزایر فاروجزایر مارشالجزایر ماریانای شمالیجزایر ویرجین، ایالات متحده آمریکاجزایر ویرجین، بریتانیاجزایر کیمنجمهوری آفریقای مرکزیجمهوری دومینیکنجمهوری چکجیبوتیدانمارکدومینیکاروانداروسیهرومانیزامبیازیمبابوهسائوتومه و پرنسیپهساحل عاجساموآساموای آمریکاییسان مارینوسری لانکاسنت لوسیاسنت مارتنسنت مارتینسنت وینسنت و گرنادینسنت کیتس و نویسسنگالسنگاپورسوئدسوئیسسودانسورینامسوریهسومالیسیرالئونسیشلشیلیصربستانعراقعربستان سعودیعمانغنافرانسهفلسطین، ایالت فلسطینفنلاندفیجیفیلیپینقبرسقرقیزستانقزاقستانقطب جنوبقطرلبنانلتونیلسوتولهستانلوکزامبورگلیبریالیبیلیتوانیلیختن اشتاینماداگاسکارمالاویمالتامالدیومالزیمالیمجارستانمراکشمصرمغولستانمقدونیهموریتانیموریسموزامبیکمولداویموناکومونته نگرومکزیکمیانمارمیکرونزینائورونامیبیانروژنپالنیجرنیجریهنیوزلندنیکاراگوئههائیتیهلندهندهندوراسهنگ کنگوانواتوونزوئلاویتنامپاراگوئهپالائوپاناماپاپوآ گینه نوپاکستانپروپلینزی فرانسهپورتوریکوچادچينژاپنکاستاریکاکامبوجکامرونکاناداکره جنوبیکره شمالیکرواسیکشور پرتغالکلمبیاکنگو، جمهوریکنگو، جمهوری دموکراتیککنیاکوباکوراسائوکومورکویتکیریباتیکیپ وردگابنگامبیاگایاناگراناداگرجستانگرینلندگواتمالاگوامگینهگینه استواییگینه بیسائویمنیونان وزن* همیشه در یک زمان از روز، فقط با یک ترازو و به صورت مستقیم به روی ترازو بایستید، و وزن خودتان را به کیلوگرم یادداشت کنید.قد*قد خود را در حالتی که صاف ایستاده اید و ترجیحا صبح اندازه گیری کنید.دور مچ*برای اندازه گیری مچ محل اتصال استخوان به پنجه دست را به صورت دور تا دور بر اساس سانتی متر اندازه بگیرید.دور شکممتر را روی ناف یا قطور ترین قسمت شکم خود قرار دهید. متر کج نباشد، زیاد سفت نباشد و موازی با سطح زمین باشد.دور باسنمتر را روی برجسته ترین قسمت باسن قرار دهید حواستان باشد که متر کج نباشد، زیاد سفت نباشد، موازی با سطح زمین باشد.دور سینه (دلخواه)متر را دقیقا روی قطور ترین بخش سینه قرار دهید و دور سینه را مانند دور شکم اندازه بگیرید، حواستان به متر باشد که کچ نباشد و موازی با سطح زمین باشد. بارگذاری عکس تمام رخ چهره ناشتا برای مزاج شناسی (برای شناخت مزاج)انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png.بارگذاری عکس زبان ناشتا برای معاینهانواع فایل های مجاز : jpg, gif, png. لطفا داروهای مصرفی و اندازه مصرف را به دقت بنویسید.شکایت اصلی، مشکلات و بیماریهای خود را بنویسید. در صورت زیاد بودن شکایات اصلی، مشکلی مهمتر است که فرد دوست دارد زودتر از همه برطرف شود و برایش الویت دارد. سپس سایر مشکلات کنونی خود را به ترتیبی که برایتان مهم است، بنویسید. سابقه مشکلات فرد کم کاری تیروئید پرکاری تیروئید گره تیروئید سندرم روده تحریک پذیر یبوست مزمن بواسیر شقاق دیابت نوع اول (کودکان و جوانان...) دیابت نوع دوم (افراد میانسال و ...) دیابت بارداری پرفشاری خون چربی خون بالا(تری گلیسرید) چربی خون بالا(کلسترول) بیماری قلبی سرطان آرتروز پوکی استخوان روماتیسم سابقه مصرف سیگار یا سایر دخانیات اعتیاد مشروبات الکلی سابقه جراحی قلب سابقه جراحی برداشتن کیسه صفرا سابقه جراحی پستان سابقه جراحی تخمدان سابقه جراحی برداشتن رحم سابقه جراحی برداشتن روده سابقه جراحی بواسیر یا هموروئید سابقه جراحی شقاق یا فیشر لطفا مشکلاتی را که دارید، علامت بزنید. در صورت نیاز به توضیح، بعد از سوالات توضیح دهید. در صورتی که مشکلی ندارید، قسمت بعدی را ملاحظه فرمایید. بیاشتهایی پراشتهایی اشتهاي کاذب ریزه خواری پرخوری عصبی علاقه زیاد به نان مصرف مکرر فست فود چاقی و بزرگی ناحیه سینه ها چاقی شکم چاقی باسن و رانها تنفر از مزه گوشت تنفر از مزه چربی تنفر از مزه شوری تنفر از مزه ترشی تنفر از مزه شيرينی تنفر از مزه تندی علاقه به مزه تندی علاقه به مزه شيرينی علاقه به مزه شوری علاقه به مزه ترشی علاقه به مزه چربی علاقه به مزه گوشت اگر نیاز به توضيح اضافه است، در کادر زیر بنویسید: لطفا مشکلاتی را که دارید، علامت بزنید. در صورت نیاز به توضیح، بعد از سوالات توضیح دهید. در صورتی که مشکلی ندارید، قسمت بعدی را ملاحظه فرمایید. احساس تلخی دهان در ناشتایی احساس ترشی دهان در ناشتایی احساس شیرینی دهان در ناشتایی احساس شوری دهان در ناشتایی احساس بیمزگی دهان در ناشتایی احساس بدمزگی دهان در ناشتایی یبوست یا دفع سخت مدفوع قار و قور، سر و صدای شکم تهوع استفراغ نفخ یا گاز معده یا دفع باد باد گلو یا آروغ سکسکه احساس سنگینی سردل بعد غذا ریفلاکس و برگشت غذا سوزش سردل ترش کردن اسهال و دفع شل معمولا صبحگاهی خونریزی هنگام دفع مدفوع سوزش و درد هنگام دفع مدفوع معمولا احساس تشنگی ندارم. آب دهانم در خواب روی بالش میریزد. گاهی دچار معده درد میشوم. اگر نیاز به توضيح اضافه است، بنویسید: لطفا مشکلاتی را که دارید، علامت بزنید. در صورت نیاز به توضیح، بعد از سوالات توضیح دهید. در صورتی که مشکلی ندارید، قسمت بعدی را ملاحظه فرمایید. تپش قلب ضعف و بیحالی با فعالیتهای روزمره درد قلب با تنگی نفس درد قلب با انتشار به بازو درد قلب با انتشار به پشت درد قلب همراه با تهوع ترشح پشت حلق یا سینوزیت مزمن آب ریزش بینی، عطسه آلرژی تنفسی دفع خلط فراوان آسم سرفه مزمن خرو پف در خواب قطع تنفس در خواب اگر نیاز به توضيح اضافه است، بنویسید: لطفا مشکلاتی را که دارید، علامت بزنید. در صورت نیاز به توضیح، بعد از سوالات توضیح دهید. در صورتی که مشکلی ندارید، قسمت بعدی را ملاحظه فرمایید. سردرد سرگيجه افسردگی صرع یا تشنج سکته مغزی بیماری ام اس و شبه ام اس لرزش دست منگی و گیجی خارش گوش وز وز گوش کلنجار برای شروع خواب خواب زیاد (بیشتر از 7 ساعت) خواب کم (کمتر از 5 ساعت) اگر نیاز به توضيح اضافه است، بنویسید: لطفا مشکلاتی را که دارید، علامت بزنید. در صورت نیاز به توضیح، بعد از سوالات توضیح دهید. در صورتی که مشکلی ندارید، قسمت بعدی را ملاحظه فرمایید. کاهش حافظه فراموش کردن اسامی افراد وسواس احساس افسردگی فکر و خیال زیاد زود رنجی اضطراب و کمبود آرامش زیاد غُر زدن زود تحریک شدن و واکنش دادن زود عصبانی شدن دیرپشیمان شدن بعد از عصبانیت زود پشیمان شدن بعد از عصبانیت لجبازی نگرانی بیش از حد فکر و خیال زیاد کابوس و خوابهای ترسناک زیاد خواب دیدن ترس حملات پانیک دل آشوب، هول ُ وَلا زود پشیمان شدن بعد از عصبانیت اگر نیاز به توضيح اضافه است، بنویسید: لطفا مشکلاتی را که دارید، علامت بزنید. در صورت نیاز به توضیح، بعد از سوالات توضیح دهید. در صورتی که مشکلی ندارید، قسمت بعدی را ملاحظه فرمایید. کمردرد زانو درد گردن درد لگن درد شانه و کتف درد درد دست نقرس پوکی استخوان روماتیسم مفصلی درد دنبالچه یا نشیمنگاه خشکی صبحگاهی کمر خشکی صبحگاهی مفاصل انگشتان دست احساس سختی در بلند شدن از کف زمین خارپاشنه اگر نیاز به توضيح اضافه است، بنویسید: لطفا مشکلاتی را که دارید، علامت بزنید. در صورت نیاز به توضیح، بعد از سوالات توضیح دهید. در صورتی که مشکلی ندارید، قسمت بعدی را ملاحظه فرمایید. تکرر ادرار احساس نیاز فوری به ادرار کردن افزایش دفعات ادرار کردن در طول شب مشکل در هنگام شروع دفع ادرار ضعیف شدن جریان ادرار قطع و وصل شدن جریان ادرار قطره قطره آمدن انتهای ادرار سختی و زور زدن برای دفع ادرار ناتوانی در تخلیه کامل مثانه احساس ادرار باقی مانده سوزش ادرار ادرار در بستر احتباس ادرار ریزش ادرار با سرفه و عطسه عدم توانایی نگهداشتن ادرار، هنگام احساس دفع توضيحات اضافه مشکلات کلیه و مجاری ادرار را اینجا بنویسید: لطفا مشکلاتی را که دارید، علامت بزنید. در صورت نیاز به توضیح، بعد از سوالات توضیح دهید. در صورتی که مشکلی ندارید، قسمت بعدی را ملاحظه فرمایید. کیست تخمدان دارم کیست سینه دارم توده در سینه دارم درد در سینه ها دارم سابقه سرطان سینه دارم تنبلی تخمدان دارم قاعدگی نامنظم دارم قاعدگی دردناک دارم سندرم پیش از قاعدگی دارم خونریزی زیاد یا طولانی و بیش از 7 روز قاعدگی دارم خونریزی کوتاه مدت یا کم در قاعدگی دارم لکه بینی بعد از خونریزی ماهیانه دارم فیبروم رحمی دارم سابقه نازایی دارم ترشح با بوی بد ماهی ترشح کف آلود، حجیم و چرکی ترشح سفید، غیریکنواخت و پنیری خارش ناحیه تناسلی دارم زخم دهانه رحم دارم توضيحات اضافه مشکلات زنان زایمان را اینجا بنویسید:لطفا مشکلاتی را که دارید، علامت بزنید. در صورت نیاز به توضیح، بعد از سوالات توضیح دهید. در صورتی که مشکلی ندارید، قسمت بعدی را ملاحظه فرمایید. ترشحات چرکی بزرگی پروستات واریکوسل زخم تناسلی زگیل تناسلی کم بودن حجم مایع منی پایین بودن تعداد اسپرم افزایش گلبولهای سفید در مایع منی کاهش تعداد اسپرم فعال یا متحرک اشکال غیر طبیعی اسپرم کاهش میل جنسی در مردان اشکال در به دست آوردن نعوظ زود انزالی دیرانزالی توضيحات اضافه مشکلات سیستم جنسی مردانه را اینجا بنویسید: ۱. راه رفتن شما چگونه است؟* کُند و آهسته نسبتاً کُند و آهسته نه کند و نه تند نسبتاً تند و سریع تند و سریع ۲. میزان نشاط خود را چگونه میدانید؟* کاملاً بی نشاط نسبتاً بی نشاط معمولی نسبتاً با نشاط کاملاً با نشاط ۳. وقتی اطرافیان دست شما را لمس میکنند در مورد گرمی و سردی آن چه میگویند؟* سرد نسبتاً سرد نه سرد و نه گرم نسبتاً گرم گرم گرم ۴.در مجموع روابط اجتماعی خود را سرد میدانید و یا گرم؟* سرد نسبتاً سرد نه سرد و نه گرم نسبتاً گرم گرم ۵.در جمع دوستان و آشنایان، پرحرفید و یا کم حرف؟* کم حرف نسبتاً کم حرف نه کم حرف نه پرحرف نسبتاً پرحرف پرحرف ۶.بلندی صدای شما چگونه است؟* آرام نسبتاً آرام نه بلند و نه آرام نسبتاً بلند بلند ۷.در انجام کارهای روزمره، دیر تصمیم میگیرید یا زود؟* دیر نسبتاً دیر نه دیر و نه زود نسبتاً زود زود ۸. انرژی شما در انجام کارهای روزمره، چگونه می باشد؟* کم نسبتا کم نه کم و نه زیاد نسبتا زیاد زیاد ۹.سرما را بهتر تحمل می کنید یا گرما را؟* همیشه گرما را بهتر تحمل میکنم معمولاً گرما را بهتر تحمل میکنم تحمل هر دو برایم یکسان است معمولاً سرما را بهتر تحمل میکنم همیشه سرما را بهتر تحمل میکنم ۱۰.هنگام صحبت کردن، جملات متوالی و پشت سر هم را چگونه بیان میکنید؟* جدا و شمرده نسبتاً جدا و شمرده نه شمرده و نه تند نسبتا پشت سر هم و تند پشت سر هم و تند ۱۱.چه غذاهایی معمولاً شما را اذیت میکند؟(غذاهای با طبع سرد مانند دوغ، ماست و خیار و یا غذاهای با طبع گرم مانند عسل، ادویهجات، فلفل)* با سردیجات خیلی اذیت میشوم با سردیجات کمی اذیت میشوم هر دو برایم یکسان است با گرمیجات کمی اذیت میشوم با گرمیجات خیلی اذیت میشوم ۱۲.اندازه قفسه سینه شما نسبت به دیگران چگونه است؟* کوچک نسبتاً کوچک متوسط نسبتاً بزرگ بزرگ ۱۳.بین اطرافیان، بعنوان فردی ترسو معروفید یا نترس؟* ترسو نسبتا ترسو نه ترسو و نه نترس نسبتاً نترس نترس ۱۴.سرعت عمل شما در انجام کارهای روزمره، چگونه میباشد؟* کُند نسبتاً کُند نه کند و نه سریع نسبتاً سریع سریع ۱۵.پهنای کف دست شما چگونه است؟* باریک نسبتاً باریک متوسط نسبتا پهن پهن ۱۶.معمولاً پرخواب هستید و یا کم خواب؟* پرخواب نسبتاً پرخواب نه پرخواب نه کم خواب نسبتاً کم خواب کم خواب ۱۷.خود را از نظر چاقی و لاغری چگونه می دانید؟* چاق نسبتا چاق نه چاق نه لاغر نسبتاً لاغر لاغر ۱۸.رنگ پوست شما در محدوده کدامیک از گزینه ها است؟* سفید تقریباً سفید سرخ و سفید (معمولی) سبزه یا گندمگون زرد یا تیره ۱۹.استعداد چاقی شما چگونه است؟* خیلی زیاد نسبتاً زیاد نه زیاد و نه کم نسبتاً کم خیلی کم ۲۰.موی سر شما از نظر کم پشتی و پرپشتی چگونه است؟* کم پشت نسبتاً کم پشت نه کم پشت نه پرپشت نسبتاً پرپشت پرپشت تکمیل فرم و پرداخت هزینه* قیمت: 80,000 تومان
